Registrierung

$Tierarztpraxis im Seenland$

English

Besitzer

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Alle anderen Felder sind optional und müssen nicht ausgefüllt werden.

Ich bin ein Firmenkunde / Verein / Landwirt.

Firma / Verein*

Viehverkehrs-Verordnungs-Nr.

Tierseuchenkassennr.

Frau* Herr* divers*

Dr. Prof. Dr.

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnr.*

Postleitzahl*

Ort*

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Ich möchte eine zusätzliche Adresse hinterlegen.

Straße

Hausnr.

Postleitzahl

Ort

Bitte geben Sie Ihre Telefon- und Mobilnr. getrennt nach Landesvorwahl (+49 für Deutschland) und der Rufnummer ein.

Telefonnr.

Mobilnr.

Ich möchte Rechnungskopien per E-Mail zugesandt bekommen und benötige keinen Ausdruck.

Besondere Hinweise:

weiter

Patient

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Alle anderen Felder sind optional und müssen nicht ausgefüllt werden.

Dieses Tier trägt ein Sterbedatum oder ist als inaktiv gekennzeichnet – es werden nur Tiername und Tierart benötigt.

Ich möchte einen Tierbestand anlegen.

Tiername*

Rasse

Mischling

Bestandsnr.

Bestandsgröße

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Farbe

Gewicht [kg]

Chipnummer

EU-Heimtierausweis

Zuchtbuchnr.

Lebensnr. (bei Pferden)

Ist ein Tier nicht lebensmittelliefernd, dürfen in der Behandlung auch bestimmte Arzneimittel eingesetzt werden, die für lebensmittelliefernde Tiere nicht zugelassen sind. Dadurch erweitert sich das therapeutische Spektrum und es können zusätzliche, medizinisch sinnvolle Behandlungsmöglichkeiten genutzt werden.

kein lebensmittellieferndes Tier lebensmittellieferndes Tier

Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass mein Kaninchen nicht der Lebensmittelgewinnung dient und meinerseits auch nicht der Lebensmittelgewinnung zugeführt wird. Mir ist bekannt, dass eine Verwendung des Kaninchens zur Gewinnung von Lebensmitteln ein Vergehen gegen das Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz darstellt und als Straftat geahndet werden kann.
(In Anlehnung an das Schreiben des BMG vom 17.02.1995 (GZ: 425-7210) zur Tierhalter-Erklärung bei Pferden.)
Im Falle der Veräußerung des Kaninchens verpflichte ich mich, den Erwerber auf diese Erklärung hinzuweisen, insbesondere auf den Tatbestand, dass das Kaninchen aus arzneimittel- und lebensmittelrechtlichen Gründen nicht der Lebensmittelgewinnung zugeführt werden kann.
Diese Erklärung gilt unbefristet.

Tierversicherung

Versicherungsnummer

Bitte beachten Sie, dass Rechnungen an eine Tierversicherung von Ihnen u. U. zunächst verauslagt werden müssen.

Fütterung (Futterart, Futterzusätze, Leckerli, Futterumstellung und weitere Angaben)

Datenschutz / Behandlungsvertrag

Datenschutzhinweise

Für die fachgerechte Behandlung Ihrer Tiere und deren Abrechnung ist die Speicherung bestimmter persönlicher Daten erforderlich, wofür wir Sie im Folgenden um Ihr Einverständnis bitten.

Als Tierhalter bin ich damit einverstanden, dass die Tierarztpraxis im Sinne einer bestmöglichen Betreuung folgende Daten speichert und nutzt:
• meine Anschrift,
• meine Kommunikationsdaten (z. B. Telefonnummer, E-Mail-Adresse),
• in Zusammenhang mit der Behandlung meiner Tiere stehende Daten sowie
• erfolgte kurative Behandlungen und Medikamentengaben.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten, soweit dies erforderlich ist, weitergegeben werden an:
• externe Labore,
• für die Abrechnung notwendige externe Dienstleister (z. B. Verrechnungsstellen),
• Haustierregister (z. B. TASSO),
• andere Tierarztpraxen im Falle einer Überweisung sowie
• externe Dienstleister zum Zwecke der Kommunikation mit der Praxis.
Darüberhinaus erfolgt eine Weitergabe der Daten an Dritte nur im gesetzlichen Rahmen, also ggf. nur nach erneuter Zustimmung meinerseits.

Ich bin damit einverstanden,
• über anstehende Impfungen für meine Tiere von der Praxis informiert zu werden und
• über aktuelle Informationen der Praxis unterrichtet zu werden.

Über den Umfang der gespeicherten Daten kann ich jederzeit Auskunft verlangen.
Ich bin darüber belehrt worden, dass diese Erklärung auf freiwilliger Basis erfolgt und von mir jederzeit widerrufen werden kann. In diesem Fall werden bereits erfasste Daten gelöscht.

Behandlungsvertrag

Ich versichere, dass ich Halter der Tiere bin, die ich in dieser Praxis vorstelle, und deshalb berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Untersuchungen, Behandlungen und Operationen zu schließen. Diese Erklärung gilt für alle Tiere, die ich derzeit oder künftig in dieser Praxis vorstelle oder vorstellen lasse. Ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstehenden Kosten zu tragen. Ich erkläre in diesem Zusammenhang, dass ich mich zum Zeitpunkt dieser Erklärung in keinem gerichtlichen Schuldenverfahren befinde. Sofern ich nicht Halter eines vorgestellten Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer entsprechenden Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich persönlich für die aus der Behandlung entstehenden Kosten aufkommen werde. Soweit es zur Diagnosefindung oder Behandlung erforderlich ist, ermächtige ich die Praxis, Leistungen Dritter (z. B. Laboruntersuchungen) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen.

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und beauftrage die Praxis mit der Untersuchung bzw. Behandlung der von mir vorgestellten Tiere. Ich versichere, hierzu berechtigt zu sein. Mir ist bekannt, dass die jeweils anfallenden Behandlungskosten nach der Untersuchung bzw. Behandlung des Tieres in bar, mit EC-Karte oder mit Kreditkarte zu begleichen sind.

Diese Erklärung und der hierdurch begründete Behandlungsvertrag gelten für sämtliche Tiere, die ich in dieser Praxis vorstellen lasse, sowie für Folgebehandlungen.

Mit meiner Unterschrift stimme ich dem Behandlungsvertrag sowie der dargestellten datenschutzrechtlichen Einwilligungserklärung im Rahmen der jeweiligen Zweckbestimmung zu.