Abtretungserklärung

Eine Abtretungserklärung dient der Vereinfachung der Abrechnung mit der Versicherung, indem Anspruchsteller (Sie) ihre Ansprüche an Dritte (also uns) abtreten. Durch eine Abtretungserklärung entfällt die Notwendigkeit, in Vorkasse zu gehen, was Ihnen finanzielle Sorgen und Überraschungen erspart.
Aus aktuellem Anlass rechnen wir zurzeit nur mit den Versicherungen:

- Agila,
- Barmenia
- balunos

direkt ab.

Sie müssen 18 Jahre oder älter sein, um dieses Formular auszufüllen.

Abtretungserklärung

Ihre Angaben

Vorname (Pflichtangabe)

Nachname (Pflichtangabe)

Name Haustier (Pflichtangabe)

Versicherungsgesellschaft (Pflichtangabe)

Versicherungsnummer (Pflichtangabe)

Ich bestätige, dass zum Zeitpunkt meiner Einwilligung ein gültiger Versicherungsschutz besteht (Pflichtangabe)

Ich berechtige die Kleintierpraxis Cremlingen direkt mit meiner Versicherung abzurechnen (Pflichtangabe)

Im Falle des Nichtbestehens des Versicherungsschutzes haftet der Auftraggeber persönlich (Pflichtangabe)

Meine Einwilligung

Unterschrift (Ihr Name, Vorname) (Pflichtangabe)

Einwilligungserklärung:

Mit Ihrer Unterschrift willigen Sie ein, dass die Kleintierpraxis Cremlingen im zur Abwicklung der tierärztlichen Behandlung sowie zum Ausgleich der Behandlungskosten erforderlichen Umfang – jeweils im Rahmen der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen – Informationen über Deckung und Bestehen des Versicherungsschutzes des oben genannten Versicherungsvertrages und Schadenfall bei der von Ihnen genannten Versicherung einholt.

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