Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Alle anderen Felder sind optional und müssen nicht ausgefüllt werden.

Bitte geben Sie Ihre Telefon- und Mobilnr. getrennt nach Landesvorwahl (+49 für Deutschland) und der Rufnummer ein.

Wenn Sie für mehr als ein Tier einen Termin buchen möchten, nehmen Sie bitte zunächst die Buchung nur für ein Tier vor. Nach Abschluss der Terminbuchung haben Sie dann die Möglichkeit, Termine für weitere Tiere zu buchen.

Für die fachgerechte Behandlung Ihrer Tiere und deren Abrechnung ist die Speicherung bestimmter persönlicher Daten erforderlich, wofür wir Sie im Folgenden um Ihr Einverständnis bitten.

Als Tierhalter bin ich damit einverstanden, dass die Tierarztpraxis im Sinne einer bestmöglichen Betreuung folgende Daten speichert und nutzt:
• meine Anschrift,
• meine Kommunikationsdaten (z. B. Telefonnummer, E-Mail-Adresse),
• in Zusammenhang mit der Behandlung meiner Tiere stehende Daten sowie
• erfolgte kurative Behandlungen und Medikamentengaben.


Ich bin damit einverstanden, dass
- die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig im Rahmen tierärztlicher Überweisungen oder weiterführender Diagnostik an andere Tierarztpraxen/-kliniken, Untersuchungslabore und Institute übermittelt werden dürfen.
• die erhobenen Daten, soweit dies erforderlich ist, weitergegeben werden an externe Dienstleister (z. B. Verrechnungsstellen) oder Haustierregister (z. B. TASSO).
• die erhobenen Daten auch für zukünftige Behandlungsverträge und im Rahmen einer Weiterführung der Praxis durch einen Nachfolger weiter bestimmungsgemäß genutzt werden dürfen.
• mich die Inseltierärztin Dr. Anna-Katharina Döring telefonisch (auch per SMS), per E-Mail oder Post informieren darf – etwa über Laborergebnisse, Befunde, Terminplanung oder über Aktionen und Angebote.

Darüberhinaus erfolgt eine Weitergabe der Daten an Dritte nur im gesetzlichen Rahmen, also ggf. nur nach erneuter Zustimmung meinerseits.

Über den Umfang der gespeicherten Daten kann ich jederzeit Auskunft verlangen.
Ich bin darüber belehrt worden, dass diese Erklärung auf freiwilliger Basis erfolgt und von mir jederzeit widerrufen werden kann. In diesem Fall werden bereits erfasste Daten gelöscht.

Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und deshalb berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen und Operationen zu schließen. Ich versichere ferner, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstehenden Kosten zu tragen. Ich erkläre in diesem Zusammenhang, dass ich mich zum Zeitpunkt dieser Erklärung in keinem gerichtlichen Schuldenverfahren befinde. Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde. Soweit es zur Diagnosefindung erforderlich ist, ermächtige ich Sie, Leistungen Dritter (Laboruntersuchungen u. Ä.) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen.

Ich bestätige hiermit die Richtigkeit meiner Angaben und beauftrage Sie mit der Untersuchung bzw. Behandlung meines Tieres und versichere Ihnen, dass ich hierzu berechtigt bin. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich nach der Untersuchung meines Tieres die anfallenden Behandlungskosten in bar, mit EC-Karte oder mit Kreditkarte begleichen muss. Folgebehandlungen unterliegen ebenso diesem Vertrag.

Durch meine Unterschrift stimme ich dem Behandlungsvertrag und der dargestellten datenschutzrechtlichen Einwilligungserklärung im Rahmen der Zweckbestimmung zu.