Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Alle anderen Felder sind optional und müssen nicht ausgefüllt werden.
Ihre Kontaktdaten
Bitte geben Sie Ihre Telefon- und Mobilnr. getrennt nach Landesvorwahl (+49 für Deutschland) und der Rufnummer ein.
Telefonnr.
Mobilnr.*
Patient
Wenn Sie für mehr als ein Tier einen Termin buchen möchten, nehmen Sie bitte zunächst die Buchung nur für ein Tier vor. Nach Abschluss der Terminbuchung haben Sie dann die Möglichkeit, Termine für weitere Tiere zu buchen.
Besuchsgrund*
Datenschutzhinweise
Datenschutzhinweise gemäß EU-DSGVO
Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten ausschließlich im Rahmen der gesetzlichen
Bestimmungen der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) zu folgenden Zwecken:
1. Vertragsabwicklung: Durchführung vorvertraglicher Maßnahmen und Erfüllung des tierärztlichen Behandlungsvertrages (Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO).
2. Kommunikation: Kontaktaufnahme zu Behandlungs- und Laborergebnissen, Terminvereinbarungen und Rückfragen.
3. Dokumentation & Verwaltung: Buchhaltung, Abrechnung, Archivierung.
4. Weitergabe: Nur soweit erforderlich, an überweisende Tierärzte, Tierkliniken, Untersuchungslabore oder Institute.
5. Aufbewahrung & Löschung: Speicherung nur solange gesetzlich erforderlich oder zur Vertragserfüllung notwendig. Danach werden die Daten gelöscht, soweit keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen.
Ihre Rechte:
Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit, Widerspruch sowie Beschwerde bei der zuständigen Datenschutzbehörde.
Einverständniserklärungen:
Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass meine Daten auch für zukünftige Behandlungsverträge verwendet werden dürfen.
Ich willige ein, dass meine Daten – soweit erforderlich – im Rahmen der tierärztlichen Tätigkeit an andere Tierarztpraxen, Tierkliniken, Untersuchungslabore oder Institute weitergegeben werden.
Ich willige ein, dass mich die Tierarztpraxis Herpel telefonisch oder per E-Mail über Laborergebnisse, Behandlungsergebnisse und Terminplanungen informiert.
Behandlungsvertrag
Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und deshalb berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen und Operationen zu schließen. Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde. Soweit es zur Diagnosefindung erforderlich ist, ermächtige ich nach Absprache mit der Ärztin und die Mitarbeiter der Praxis, Leistungen Dritter (Labors, Spezialuntersuchungsanstalten u. ä.) in meinem Namen und auf meine Rechnung in Anspruch zu nehmen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich zum Zeitpunkt der Auftragserteilung sowohl zahlungsfähig als auch zahlungswillig bin und die anfallenden Behandlungskosten gemäß den mit der Praxis vereinbarten Zahlungsbedingungen vollständig begleichen werde. Ich versichere, dass alle von mir gemachten Angaben, insbesondere zu Identität, Anschrift und Erreichbarkeit, vollständig und wahrheitsgemäß sind. Ich erkläre, dass ich mich zum Zeitpunkt dieser Erklärung in keinem laufenden gerichtlichen Schulden- oder Insolvenzverfahren befinde, dass mir keine Negativmerkmale bei der SCHUFA oder vergleichbaren Kreditauskunfteien bekannt sind und dass ich innerhalb der letzten zwei Jahre gegenüber anderen Gläubigern keine Vermögensauskunft (§ 802c ZPO) abgegeben habe.
Mir ist bekannt, dass vorsätzlich falsche Angaben zur Zahlungsfähigkeit oder -willigkeit sowie das Erschleichen von Leistungen ohne beabsichtigte oder mögliche Bezahlung den Straftatbestand des Betruges (§ 263 StGB) erfüllen und strafrechtlich verfolgt werden können. Folgebehandlungen unterliegen ebenso diesem Vertrag.
Ich habe vom Inhalt der Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB), die in den Praxisräumen gut sichtbar ausliegen oder auf Nachfrage ausgehändigt werden, Kenntnis genommen.
Mit meiner Unterschrift stimme ich dem Behandlungsvertrag und der datenschutzrechtlichen Einwilligungserklärung im Rahmen der Zweckbestimmung zu.
Bitte unterschreiben Sie in folgendem Feld:
Bitte beachten Sie, dass dieser Termin nur angefragt, aber nicht direkt gebucht werden kann. Wir werden uns zu Ihrer Terminanfrage umgehend bei Ihnen melden.