Fields marked with * are mandatory. All other fields are optional and do not need to be filled in.

Please enter your telephone and mobile number separately with the country code (+49 for Germany) and the phone number.

If you would like to book an appointment for more than one animal, please first make the booking for just one animal. Once you have completed your appointment booking, you will then have the opportunity to book appointments for additional animals.

Voor de professionele behandeling van uw dieren en de facturering ervan is het opslaan van bepaalde persoonlijke gegevens noodzakelijk. Daarom vragen wij u om uw toestemming.

Als eigenaar ga ik ermee akkoord dat de dierenartspraktijk de volgende gegevens opslaat en gebruikt om de best mogelijke zorg te bieden:
• Mijn adres
• Mijn contactgegevens (bijvoorbeeld telefoonnummer, E-mailadres)
• Gegevens die verband houden met de behandeling van mijn dieren
• Uitgevoerde curatieve behandelingen en medicijntoedieningen

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens, voor zover nodig, worden doorgegeven aan:
• Externe laboratoria
• Voor de afrekening noodzakelijke externe dienstverleners (bijvoorbeeld verrekenbureaus)
• Huisdierenregister (bijvoorbeeld TASSO)
• Andere dierenartspraktijken in geval van een doorverwijzing
• Externe dienstverleners voor communicatie met de praktijk
Bovendien vindt er een doorgifte van gegevens aan derden alleen plaats binnen de wettelijke kaders, dus ivt. na mijn hernieuwende goedkeuring.

Ik ga ermee akkoord:
• Op de hoogte gehouden te worden door de praktijk over aanstaande vaccinaties van mijn dieren
• Op de hoogte gehouden te worden over actuele informatie over de praktijk

Ik kan op elk moment om informatie vragen over de omvang van de opgeslagen gegevens.
Ik ben geïnformeerd dat deze verklaring vrijwillig is en dat ik deze op elk moment kan intrekken. In dit geval worden reeds verzamelde gegevens gewist.

Ik verzeker dat ik de eigenaar van het dier ben en daarom gerechtigd ben om een contract af te sluiten over het uitvoeren van noodzakelijke behandelingen en operaties. Ik verzeker u verder dat ik bereid en in staat ben om de kosten die hieruit voortvloeien te dragen. Ik verklaar in dit verband dat ik op het moment van deze verklaring niet betrokken ben bij een gerechtelijk schuldenprocedure. Voor zover ik geen eigenaar van het dier ben, verzeker ik dat ik handel in opdracht van de eigenaar van het dier. Als er geen volmacht is, of als de eigenaar van het dier een volmacht ontkent, bevestig ik hierbij dat ik de kosten van de behandeling zal betalen. Voor zover nodig voor het stellen van een diagnose, machtig ik u om namens mij en op mijn kosten diensten van derden (bijv. laboratoria) te gebruiken.

Ik bevestig hierbij de juistheid van mijn gegevens en geef u opdracht om mijn dier te onderzoeken of te behandelen en verzeker u dat ik hiertoe bevoegd ben. Ik neem kennis van het feit dat ik na het onderzoek van mijn dier de kosten van de behandeling contant, met een pinpas of met een creditcard moet voldoen. Ook vervolgbehandelingen vallen onder dit contract.

Door mijn handtekening te zetten, ga ik akkoord met de behandelingsovereenkomst en de weergegeven privacyverklaring.